種 類 | 説 明 |
＜要介護認定関係＞
 要介護・要支援認定申請書 | 介護が必要になったときに受ける要介護・要支援認定の申請書の様式です。
（認定についての詳しい説明はこちら） |
 要介護認定等資料提供申出書（居宅用） | 居宅介護支援事業所が要介護認定に関する資料の請求をするための様式です。有料 |
 要介護認定等資料提供申出書（包括用） | 地域包括支援センターが要支援認定に関する資料の請求をするための様式です。無料 |
 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ届 | 要介護認定又は要支援認定を申請した被保険者が、個々の理由により認定申請の取り下げをするための様式です。 |
 介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書 | 要介護認定又は要支援認定を受けた被保険者が、自らその認定の取消しを求める場合に申請するための様式です。 |
＜利用者負担軽減制度関係＞
 介護保険負担限度額認定申請書 | 施設に泊まるサービスを利用する際の居住費（滞在費）、食費に係る減額の申請書です。 |
 旧措置入所者に関する認定申請書及び
同介護保険負担限度額認定申請書 | 介護保険法施行前から特別養護老人ホームに入所されている方の負担据え置き制度です。申請書を２つ提出する必要がありますので、ご注意ください。 |
 社会福祉法人等利用者負担軽減申請書 | 社会福祉法人の運営する福祉系のサービス（特別養護老人ホーム、訪問介護等）の負担軽減制度。 |
＜償還払いサービス関係＞
 住宅改修に関する申請書 | 介護保険で住宅改修を申請する様式です。（申請書以外にも必要な添付書類があります） |
 福祉用具購入費支給申請書 | 介護保険で福祉用具を購入した際に、保険給付費（原則９割分）の支給を申請する申請書の様式です。（申請書以外にも必要な添付書類があります） |
 福祉用具購入理由書（ＥＸＣＥＬ様式）
| 介護保険で福祉用具購入費支給申請をする際に、添付する理由書です。 |
 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 要介護認定を受けた方が、介護保険サービスを利用するためには、サービス計画書の作成が必要です。
計画書の作成を居宅介護支援事業所に依頼することを届出る様式です。 |
 介護予防サービス計画作成依頼（変更）
届出書 | 要支援認定を受けた方が、介護保険サービスを利用するためには、サービス計画書の作成が必要です。
計画書の作成を介護予防支援事業所に依頼することを届出る様式です。 |
 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 要介護（要支援）認定を受けた方が、小規模多機能型居宅介護サービスのみを利用する場合、計画書の作成を小規模多機能型居宅介護事業所に依頼することを届出る様式です。 |
介護保険関連申請書様式ダウンロード
