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 （様式第2号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　記　載　例　）都 城 市 長  あて 次のとおり、住民基本台帳の一部の写しの閲覧を申請します。

１．閲覧申請者	住　所所在地	宮崎県都城市姫城町○街区▽号
	氏名・名称代表者氏名	株式会社Ａ情報センター 代表取締役　都城　太郎　　　　　　　　　印
	連絡先	Tel(0986)　XX − 1111	担当者 　Ａ山　次郎
２．閲覧委託者 ※ 委託による閲覧の場合	住　所所在地	東京都台東区東上野○番◇号
	氏名・名称代表者氏名	財団法人Ｂ協会 代表　北諸　花子　　　　　　　　　　　　　 印
	連絡先	Tel( 03 )　XXXX − 1111	担当者    Ｂ田　三郎
３．閲覧者	住　所	宮崎県宮崎市ＡＢＣ町○番□号
	氏　名	Ｃ中　四男　　　　　　　　　　　　　　　　　  印
	住　所	宮崎県宮崎市佐土原町下那珂□○▽番地
	氏　名	Ｄ川　五子    　　　　　　　　　　　          印
４．利用目的　（内容を詳しく）	現在の○○状況や□□、▽△のあり方を調査し、今後の○□政策の方向性を研究するための資料として活用する。
５．上記の目的に係る　　 活動の責任者	部署・役職 財団法人Ｂ協会　調査研究部　部長		氏　名 Ｅ村　六郎　　　　  印
６．閲覧の範囲	区域：　姫城町年齢：　Ｓ56. 1. 1〜Ｓ60. 1. 1 の男女		予定閲覧人数　　　　　　20人分
管理体制７． 使用期限　　 廃棄方法	管理体制　 Ｂ協会調査研究部の書庫内金庫にて厳重保管
	使用期限 Ｈ 18 ．11 ．1　〜　Ｈ  18 ．12 ．31		廃棄方法　シュレッダー処分後、焼却
８．情報取扱い体制	取扱い体制　（情報の取り扱いに従事する部署及び人数） （Ａ情報センター　調査担当３人）　　（Ｂ協会　調査研究部５人）
９．調査研究の取扱い※ 調査研究が目的の場合	成果の取扱い　（成果発表の有無、発表の方法） Ｂ協会のＨＰ（http://www.@@@@.jp）及び○○新聞内にて掲載
10．備　考(個人閲覧事項取扱者の申請など)

　　※ 特別な請求が無い限りドメスティック・バイオレンス及びストーカー行為等の被害者で支援措置を受けている者を含まない申請とみなします。