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令和3年7月16日 充填シリンジ数と接種済予診票数の不整合

記事ID:0037809 更新日:2021年7月16日更新

新型コロナワクチン集団接種における充填シリンジ(注射器)数と接種済予診票数に不整合が生じたことが判明しました。

市民の皆様に御心配・御迷惑をおかけし、深くお詫び申し上げます。

【記者発表資料】集団接種会場におけるバイアル数と接種済予診票数の不整合 [PDFファイル/129KB]

概要

6月26日、高崎福祉保健センターで実施の新型コロナワクチン集団接種において、充填シリンジ数(324名分)と接種済予診票の数(325名分)が整合しないことが判明しました。

原因の調査状況

次の調査を実施しましたが、原因は特定できていません。

  • 当日の受付名簿と接種済予診票が一致していることを確認
  • 当日、業務に従事した職員(薬剤師・看護師・事務職員)16名に対し、聞き取り
    「シリンジは324人分のワクチンの充填を行い、324人に接種を行った。使用した分は、確実に廃棄しており、充填ミスや間違い接種等は無い。」との回答
  • 接種済予診票に記載のある被接種者325名に対し、接種を行ったかの聞き取り
    325人全ての人から「接種を受けた。」との回答がありましたが、一部あいまいな回答もありました。このため、1名の未接種者がいる可能性があります。

対象者への対応

接種済予診票に記載のある被接種者のうち1回目の接種の人については、3週間後の2回目接種の際に抗体検査を行い、体内に抗体が生成されているかどうかを確認し、対象者の特定を図ります。対象者が特定された場合、本人の同意の上、さらに3週間後に2回目接種を行います。

2回目の接種の人については、個別に連絡して抗体検査を行います。

再発防止の取組

このような事態が再び発生することのないよう、集団接種会場において、実施手順・マニュアルの再確認を徹底します。

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