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救急隊到着遅延事案の発生について
本市消防局の救急隊が出動場所を誤ったことにより、現場到着が遅延する事案が発生しました。
このような事態になり、関係者の皆様へ御迷惑と御心配をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。
発生日時
令和7年7月21日(月曜日)午後4時41分
119番通報入電(施設職員から通報)
傷病者情報
都城市内の施設入所者70歳代男性
内容
時間 | 内容 |
---|---|
午後4時41分 |
施設職員から 119 番通報入電 |
午後4時44分 |
指令員がA救急隊へ出動指令 |
午後4時45分 | A救急隊出動 |
午後4時51分 |
A救急隊が市内の施設に到着(施設職員から救急車を呼んでいないと聴取し、別施設に到着したことが判明。指令員に確認後、救急要請のあった施設に向かう。) |
午後4時55分 | 指令員が直近のB救急隊に出動指令 |
午後4時56分 | B救急隊出動 |
午後4時58分 | B救急隊が要請のあった施設に到着(傷病者は心肺停止状態で施設職員により心肺蘇生実施中であった)。 施設内にて救命処置を実施 |
午後4時59分 | 市内の別施設に出動していたA救急隊が要請のあった施設に到着 |
午後5時14分 | B救急隊、医療機関に搬送開始 |
午後5時17分 | B救急隊、医療機関に到着 |
遅延に至った経緯・原因
- 指令員が携帯電話からの 119 番通報を受けた際、施設の場所を確認したものの、その場所を地図上に示す指令システム登録を行わず、通報時に表示された携帯電話の発信位置情報(※)のまま出動指令を行ったこと。
- また、A救急隊は、その位置情報付近にある同名称の施設と思い、指令書(出動場所、要請内容等記載)の内容を確認しなかったこと。
※携帯電話通報の場合、発信位置情報に誤差が生じることがあります
ご遺族への説明
令和7 年7 月23 日に消防局幹部がご遺族に対して、救急隊到着遅延について謝罪し、その経緯と原因について説明を行いました。
因果関係について
搬送先医療機関の医師からは「何かしらの影響があった可能性は考えられるが、救急車の病院到着が遅延したことと、搬送した傷病者が死亡したことの明確な因果関係は不明である」との見解が示されています。
再発防止策
- 指令員は、119 番通報受付マニュアル及び指令システム操作手順に基づいた確実な操作を徹底し、出動した車両の管理を適切に行います。
- 出動隊は、指令書の場所及び内容を確実に確認し、指令に即した行動を行います。
- 名称が類似する施設等がある場合は、誤認防止のため、番地や周辺情報の照合を徹底します。
- 上記を全職員に周知し、再発防止の徹底を図ります。
消防局長コメント
お亡くなりになられた方のご遺族に対して謹んでお悔やみ申し上げます。
また、救急隊の到着に遅延が発生し、市民の皆様にご心配をお掛けしていることに、深くお詫び申し上げます。
二度とこのような事案を発生させないよう、消防職員一同、再発防止に全力で取り組んでまいります。