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国民健康保険 高額療養費

記事ID:0002666 更新日:2019年10月29日更新

1カ月に医療機関の窓口で支払った保険診療分の自己負担額の合計金額が、「自己負担限度額」を超えた場合、その超えた金額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費の計算条件(70歳未満で国保加入者の場合)

  • 暦月(1日から末日まで)ごとに計算します。
  • 1つの病院、診療所ごとに計算します。
  • 同じ病院でも歯科がある場合、歯科は別に計算します。
  • 入院と通院は別計算します。
  • 処方箋に基づく薬局での自己負担は、処方箋を交付した病院の自己負担に含めます。
  • 保険診療の対象とならない差額ベッド代や、入院中の食事負担は含めません。

70歳未満の国保加入者の場合

区分 ア

所得用件※1  保険税課税所得が901万円超の世帯(世帯内に未申告者がいる場合を含む)
限度額(月額)  252,600円+(総医療費‐842,000円)×1%
多数該当※2  140,100円

区分 イ

所得用件※1  保険税課税所得が600万円から901万円以下の住民税課税世帯
限度額(月額)  167,400円+(総医療費‐558,000円)×1%
多数該当※2  93,000円

区分 ウ

所得用件※1  保険税課税所得が210万円から600万円以下の住民税課税世帯
限度額(月額)  80,100+(総医療費‐267,000円)×1%
多数該当※2  44,400円

区分 エ

所得用件※1  保険税課税所得が210万円以下の住民税課税世帯
限度額(月額)  57,600円
多数該当※2  44,400円

区分 オ

所得用件※1  住民税非課税世帯
限度額(月額)  35,400円
多数該当※2  24,600円

※1 保険税課税所得とは、国民健康保険税算定の基礎となる基礎控除後の総所得金額です。
※2 多数該当とは、過去1年間に医療費が限度額を超えた月が4回以上ある場合に、4回目の月から限度額が引き下げられます。

高額療養費の計算条件(70歳以上74歳以下の国保加入者の場合)

  • 暦月(1日から末日まで)ごとに計算します。
  • 入院と通院は別計算します。
  • 保険診療の対象とならない差額ベッド代や、入院中の食事負担は含めません。
  • 平成30年8月から自己負担限度額が変わります。

70歳以上の国保加入者の場合(平成30年7月診療分まで)

一定以上所得者(3割負担)※1

外来月額(個人単位)  57,600円
外来+入院月額(世帯単位)  80,100円+(総医療費‐267,000円)×1% ※5

一般(2割負担)※2

外来月額(個人単位)  14,000円(年間上限144,000円)
外来+入院月額(世帯単位)  57,600円 ※5

低所得2 ※3

外来月額(個人単位)  8,000円
外来+入院月額(世帯単位)  24,600円

低所得1 ※3

外来月額(個人単位)  8,000円
外来+入院月額(世帯単位)  15,000円

※1 同一世帯に一定の所得(課税所得が145万円以上の人)がある70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる場合。ただし、該当者の収入の合計が、2人以上の世帯の場合は520万円未満、1人の場合は383万円未満である旨の申請をして認定された場合には、「一般」の区分と同様になります。
※2 昭和19年4月1日までに生まれた人は、1割負担になります。
※3 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の人。
※4 住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない人。
※5 過去1年間に、高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目の月から限度額が44,400円になります。

70歳以上の国保加入者の場合(平成30年8月診療分から) 

現役並み3(3割負担)課税所得690万以上

外来月額(個人単位)  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%(多数回該当:140,100円) ※1
外来+入院月額(世帯単位)  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%(多数回該当:140,100円) ※1

現役並み2(3割負担)課税所得380万以上

外来月額(個人単位)  167,400円+(総医療費-558,000円)×1%(多数回該当:93,000円) ※1
外来+入院月額(世帯単位)  167,400円+(総医療費-558,000円)×1%(多数回該当:93,000円) ※1

現役並み1(3割負担)課税所得145万以上

外来月額(個人単位)  80,100円+(総医療費‐267,000円)×1%(多数回該当:44,400円) ※1
外来+入院月額(世帯単位)  80,100円+(総医療費‐267,000円)×1%(多数回該当:44,400円) ※1

一般(2割負担) ※2

外来月額(個人単位)  18,000円(年間上限144,000円)
外来+入院月額(世帯単位)  57,600円(多数回該当:44,400円) ※1

 

低所得2 ※3

外来月額(個人単位)  8,000円

外来+入院月額(世帯単位)  24,600円

低所得1 ※3

外来月額(個人単位)  8,000円

外来+入院月額(世帯単位)  15,000円

 

※1 多数回該当とは、過去1年間に「外来+入院(世帯)」欄の限度額を超えた月が4回以上ある場合に、4回目からの限度額が減額されます。なお、多数回該当の判定は、県内の市町村国保に加入している期間及び被用者保険に加入・脱退し国保に再加入した場合の、直近12ヶ月の国保加入期間で、世帯の継続性が認められれば、連続してカウントします。

※2 昭和19年4月1日までに生まれた人は、1割負担になります。

※3 同一世帯の世帯主と全ての国保被保険者が住民税非課税の人。

※4 住民税非課税の世帯で、世帯員の所得が一定基準に満たない人。

高額療養費の申請方法

高額療養費に該当する場合には、診療月の概ね3カ月後にお知らせのはがきまたは申請書を送付しています。お知らせが届いたら、保険年金課または各総合支所市民生活課・各地区市民センターの窓口で申請ください。申請書が届いた人は、申請書に必要事項を記入し、同封の返信用封筒で返送してください。
なお、申請から振り込みまでに3週間ほどかかります。


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