令和3年6月9日　高額医療・高額介護合算療養費の誤支給

高額医療・高額介護合算療養費の算定において、介護保険分の「年間高額介護サービス費」の控除漏れがあり、一部の市民の方に誤支給があったことが判明しました。

本件につきましては、市民の皆様に御迷惑をおかけし、深くお詫び申し上げます。

【記者発表】高額医療・高額介護合算療養費の誤支給（介護保険課） [PDFファイル／135KB]

誤支給の概要

高額医療・高額介護合算療養費とは、医療保険分と介護保険分の両方に自己負担がある世帯で、1年間（8月から翌年7月）に支払った負担額の合算額が自己負担限度額を超える場合、申請に基づき限度額を超えた額を支給するものです。医療保険分（高額介護合算療養費）を宮崎県後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」）が支給し、その後に介護保険分（高額医療合算介護サービス費）を市から支給します。

通常、高額医療・高額介護合算療養費を算定する際、「高額療養費」及び「高額介護サービス費」を控除した自己負担額が利用されますが、令和元年及び2年に支給した高額医療・高額介護合算療養費については、一部控除処理していない自己負担額で算定したため、過大に支給したものです。

誤支給の内容

対象年

• 平成29年（令和元年5月29日支給）
• 平成30年（令和2年5月28日支給）

世帯数・対象人数

25世帯、49人

 誤支給額（返還金額）

1,677,494円

※1世帯あたり最大169,716円 、最小654円

高額医療合算介護サービス費(介護分)　

1,302,592円（介護保険分）

高額介護合算療養費(医療分)

374,902円（医療保険分）

原因

平成29年8月から令和2年7月の期間の算定は、1年間の介護保険分の自己負担額から「高額介護サービス費」の控除に加え、3年間の激変緩和措置である「年間高額介護サービス費」を控除した、自己負担額で計算する必要がありました。

しかしながら、「年間高額介護サービス費」を控除していると思い込み、誤ったデータを算定に利用したため、誤支給が生じたものです。

対象者への対応

対象の25世帯に電話連絡を行い、新型コロナウイルス感染予防に努め、自宅等を訪問して謝罪と返還をお願いしています。また、県外の場合は文書を郵送しています。

一括で納付困難な場合は、分割での納付に真摯に対応します。

再発防止の取り組み

このような事態が再び発生することのないよう、年間高額介護サービス費を反映したデータの作成方法の改善と、チェックリストを作成し、細心の注意を払うとともに複数の職員による確認を徹底します。

その他

公表する時期が3ヵ月後になったのは、3月1日に誤支給判明後、介護データの詳細な見直しを実施した後に、再度広域連合のシステムで5月に再計算を実施しなければ詳細な金額が確定しなかったため、公表するまでに時間を要しました。