要支援1および2、要介護1の人がその身体等の状態像から見て、使用することが想定しにくい福祉用具を使用するときは、福祉用具貸与(例外給付)要否確認依頼書の提出が必要です。
対象となる品目
- 車椅子
- 車椅子付属品(クッション、電動補助装置など)
- 特殊寝台
- 特殊寝台付属品(サイドレール、マットレスなど)
- 床ずれ防止用具
- 体位変換器
- 認知症老人徘徊感知機器
- 移動用リフト(つり具部分を除く)
- 自動排泄処理装置
給付の要件及び要否確認依頼書の様式
他に必要な書類
- 医師の意見書(医学的所見)
- 居宅(介護予防)サービス計画及び課題分析表
- サービス担当者会議の記録
提出期限
サービスを開始する前までに提出ください。
提出先
次の問い合わせ先へ提出ください
<外部リンク>
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