福祉用具を例外的に借りたい

要支援1および2、要介護1の人がその身体等の状態像から見て、使用することが想定しにくい福祉用具を使用するときは、福祉用具貸与（例外給付）要否確認依頼書の提出が必要です。

対象となる品目

1. 車椅子
2. 車椅子付属品（クッション、電動補助装置など）
3. 特殊寝台
4. 特殊寝台付属品（サイドレール、マットレスなど）
5. 床ずれ防止用具
6. 体位変換器
7. 認知症老人徘徊感知機器
8. 移動用リフト（つり具部分を除く）
9. 自動排泄処理装置

給付の要件及び要否確認依頼書の様式

• 軽度者の福祉用具貸与（軽度者）についての要否確認依頼書 [Excelファイル／48KB]
• 例外給付の手引き [PDFファイル／484KB]

他に必要な書類

• 医師の意見書（医学的所見）
• 居宅（介護予防）サービス計画及び課題分析表
• サービス担当者会議の記録

提出期限

サービスを開始する前までに提出ください。

提出先

次の問い合わせ先へ提出ください