福祉用具を例外的に借りたい

要支援1および2、要介護1（一部、要介護2および3）の人がその身体等の状態像から見て、使用することが想定しにくい福祉用具を使用するときは、福祉用具貸与（例外給付）要否確認依頼書の提出が必要です。

対象となる品目

1. 車いす
2. 車いす付属品（クッション、電動補助装置など）
3. 特殊寝台
4. 特殊寝台付属品（サイドレール、マットレスなど）
5. 床ずれ防止用具
6. 体位変換器
7. 認知症老人徘徊感知機器
8. 移動用リフト（つり具部分を除く）
9. 自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）

給付の要件

例外給付の手引き [PDFファイル／586KB]

介護保険における福祉用具の選定の判断基準 [PDFファイル／2.09MB]

提出書類

• 軽度者に対する福祉用具貸与（例外給付）についての要否確認依頼書
  （様式1）例外給付要否確認依頼書R6.1～ [Excelファイル／49KB]
• 医学的所見を確認できるもの　※1～2
• 【要支援認定者】介護予防サービス支援計画書
• 【要介護認定者】居宅サービス計画書1～3表
• 課題分析表（利用者基本情報・アセスメント表等）
• サービス担当者会議の記録等　※3
• 必要とする福祉用具のパンフレット（写し）

※1　医学的所見を確認できるものとは（以下のいずれか）

• 医師の意見書または診断書
• 任意書式に医師の医学的所見が記載されているもの
• 医師から聴取した内容を記録したもの（経過記録等）
  （聴取の場合、聴取日時および方法・医療機関名・医師氏名の記載が必要です。）
• 市の参考様式
  （様式2）医師の医学的所見 [Wordファイル／21KB]

※2　医学的所見では以下の全てが分かる内容としてください

• 福祉用具が必要となった傷病名、症状など
• 告示で示される判断基準(1)～(3)の状態像いずれに該当するか
  厚労省通知　老企36号第2の9(2) [PDFファイル／476KB]
• (1)～(3)状態像に該当すると判断した具体的な医学的所見
  医学的所見の記載例等 [PDFファイル／415KB]

※3　サービス担当者会議の記録等では、医師の医学的所見に基づき例外給付の必要性について参加者全員で検討し、その検討内容を具体的に記載してください

提出期限

サービスを開始する前までに提出ください。

提出先

次の問い合わせ先へ提出ください。