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要介護認定等資料提供申請書（本人・介護者等用）
介護(介護予防)サービス計画を作成するために、訪問調査結果や主治医意見書の写しを希望する時に提出ください。
なお、本人又は介護者(家族)が介護(介護予防)サービス計画を作成する場合に限ります。
様式
要介護認定等資料提供申請書（本人・介護者等用） [PDFファイル／62KB]
要介護認定等資料提供申請書（本人・介護者等用） [Wordファイル／47KB]
申請に必要な書類など
- 要介護認定等資料提供申請書（本人・介護者等用）
- 身分証明書類（マイナンバーカード、介護支援専門員証等）
- 郵送の場合は郵便料(180円分の切手)、角2サイズの返信用封筒、身分証明書類(マイナンバーカード、介護支援専門員証等)の写しおよび被保険者証の写し
提出窓口
- 介護保険課(オレンジ7番)
- 各総合支所市民生活課
郵送の場合
次の問い合わせ先へ郵送ください。
＜外部リンク＞
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