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要介護認定等資料提供申請書(本人・介護者等用)

記事ID:0009869 更新日:2020年3月1日更新

介護(介護予防)サービス計画を作成するために、訪問調査結果や主治医意見書の写しを希望する時に提出ください。
なお、本人又は介護者(家族)が介護(介護予防)サービス計画を作成する場合に限ります。 

様式

要介護認定等資料提供申請書(本人・介護者等用) [PDFファイル/148KB]

要介護認定等資料提供申請書(本人・介護者等用) [Wordファイル/47KB]

申請に必要な書類など

  • 要介護認定等資料提供申請書(本人・介護者等用)
  • 印鑑 ※スタンプ式を除く
  • 郵送の場合は郵便料(140円分の切手)、角2サイズの返信用封筒、身分証明書類(マイナンバーカード、介護支援専門員証等)の写しおよび被保険者証の写し

提出窓口

  • 介護保険課(オレンジ7番)
  • 各総合支所市民生活課

郵送の場合

次の問い合わせ先へ郵送ください。

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