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要介護認定等情報提供申出書

記事ID:0009870 更新日:2020年3月1日更新

介護(介護予防)サービス計画を作成するために、介護保険認定申請の判定結果を取得したいときに提出ください。
なお、申請時に情報開示への本人同意が必要です。
また、訪問調査結果や主治医意見書の写しを希望する場合は、要介護認定等資料提供申請書(本人・介護者等用)もしくは要介護認定等資料提供申請書(事業者用)を提出ください。 

様式

要介護認定等情報提供申出書 [PDFファイル/105KB]

要介護認定等情報提供申出書 [Wordファイル/46KB]

申請者(介護(介護予防)サービス計画作成者)

  • 本人・家族
  • 地域包括支援センター
  • 居宅介護支援事業所
  • 介護保険施設

提出窓口

  • 介護保険課(オレンジ7番)
  • 各総合支所 市民生活課

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