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要介護認定等資料提供申請書(事業者用)

記事ID:0009871 更新日:2020年3月1日更新

介護(介護予防)サービス計画を作成するために、訪問調査結果や主治医意見書の写しを希望する時に提出ください。なお、介護(介護予防)サービス計画を作成する事業所に限ります。 

様式

要介護認定等資料提供申請書(事業者用) [PDFファイル/144KB]

要介護認定等資料提供申請書(事業者用) [Wordファイル/48KB]

申請に必要な書類など

  • 要介護認定等資料提供申請書(事業者用)
  • 事業所印、印鑑 ※スタンプ式を除く
  • 郵送の場合は郵便料(140円分の切手)、角2サイズの返信用封筒、担当者の身分証明書類(介護支援専門員証等)の写しおよび被保険者証の写し

提出窓口

  • 介護保険課(オレンジ7番窓口)
  • 各総合支所市民生活課

郵送の場合

次の問い合わせ先へ郵送ください。

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