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要介護認定等資料提供申請書（事業者用）
介護(介護予防)サービス計画を作成するために、訪問調査結果や主治医意見書の写しを希望する時に提出ください。なお、介護(介護予防)サービス計画を作成する事業所に限ります。
様式
要介護認定等資料提供申請書（事業者用） [PDFファイル／67KB]
要介護認定等資料提供申請書（事業者用） [Wordファイル／49KB]
申請に必要な書類など
- 要介護認定等資料提供申請書（事業者用）
- 担当者の身分証明書類（介護支援専門員証等）
- 郵送の場合は郵便料(180円分の切手)、角2サイズの返信用封筒、被保険者証の写し、担当者の社員証及び身分証明書類(介護支援専門員証等)
提出窓口
- 介護保険課(オレンジ7番窓口)
- 各総合支所市民生活課
郵送の場合
次の問い合わせ先へ郵送ください。
＜外部リンク＞
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